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慢病科崗位職責(zé)篇一
為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結(jié)合我市實(shí)際，進(jìn)一步推進(jìn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫(yī)生契約服務(wù)，推進(jìn)慢性病基層首診試點(diǎn)工作，逐步達(dá)到首診在社區(qū)的目標(biāo)，形成科學(xué)、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結(jié)合的服務(wù)體系。
二、主要措施
健康管理師培訓(xùn)力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等在職醫(yī)務(wù)人員（護(hù)士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經(jīng)過健康管理師培訓(xùn)后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)
大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)
大力推進(jìn)建立全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：免費(fèi)建立居民健康檔案，進(jìn)行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔(dān)一級分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診責(zé)任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的簽約服務(wù)關(guān)系。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理，指導(dǎo)居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。
(五)拓展服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)管理高風(fēng)險人群。擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容和覆蓋人群，加強(qiáng)慢性病高風(fēng)險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全面履行健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等綜合服務(wù)職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費(fèi)提供常見慢性病健康咨詢指導(dǎo)。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對35歲以上人群實(shí)行首診測血壓制度。80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預(yù)防保健服務(wù)。政府機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標(biāo)和口腔檢查作為必查項(xiàng)目，建立動態(tài)管理檔案，加強(qiáng)指導(dǎo)管理。有條件的機(jī)關(guān)、單位建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，提供體格測量簡易設(shè)備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險人群，進(jìn)行定期監(jiān)測與隨訪，實(shí)施有針對性的干預(yù)，有效降低發(fā)病風(fēng)險。各級疾病預(yù)防控制、健康教育機(jī)構(gòu)開發(fā)并推廣高風(fēng)險人群發(fā)現(xiàn)、強(qiáng)化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù)，并進(jìn)行督導(dǎo)和評價。
開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌癥篩查適宜技術(shù)，開展早期篩查和治療，結(jié)合國家免疫規(guī)劃政策，加強(qiáng)對癌癥高風(fēng)險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風(fēng)險人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作。
（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復(fù)的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機(jī)構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù)，及時對本機(jī)構(gòu)各級專科診治從業(yè)人員進(jìn)行診治規(guī)范培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。各級各類醫(yī)院要嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專科醫(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時，要加強(qiáng)對患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務(wù)和口腔保健服務(wù)，對癌癥患者開展隨訪和康復(fù)指導(dǎo)等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的增加，不斷拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式。
在慢性病防治工作中，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗(yàn)、廉”和“治未病”的特點(diǎn)。衛(wèi)生部門要進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度，適當(dāng)增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機(jī)制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴(yán)格審批慢性病防治藥品，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保藥品安全。
（四）明確職責(zé)，加強(qiáng)慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能，打造上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補(bǔ)的責(zé)任共同體，促進(jìn)慢性病防治結(jié)合。衛(wèi)生行政部門要創(chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院設(shè)置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責(zé)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)化慢性病防控職能，提高服務(wù)能力。
建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病防治中的分工負(fù)責(zé)和分級管理機(jī)制，明確職責(zé)和任務(wù)。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和專病防治機(jī)構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實(shí)施，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)管理；醫(yī)院開展慢性病相關(guān)信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復(fù)服務(wù)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。
健康教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)其他機(jī)構(gòu)開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供與婦女兒童有關(guān)的慢性病預(yù)防咨詢指導(dǎo)。
（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當(dāng)?shù)氐穆圆》揽夭呗浴⒋胧┖烷L效管理模式。各地要定期
總結(jié)
推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，帶動慢性病綜合防控工作。到2015年，全國所有省(區(qū)、市)和東部省份50%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會和各地現(xiàn)有的健康促進(jìn)工作委員會的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強(qiáng)慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標(biāo)準(zhǔn)和健康城市及區(qū)域性健康促進(jìn)行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導(dǎo)，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場所，建設(shè)健康環(huán)境；促進(jìn)合理膳食、適量活動、控?zé)熛蘧疲嘤】等巳骸?/p>
繼續(xù)推進(jìn)省級地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項(xiàng)目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預(yù)控制、監(jiān)測評價、能力建設(shè)、科研攻關(guān)和國際交流等方面進(jìn)行深入合作，共同提高項(xiàng)目合作省份的慢性病綜合防控水平。
（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點(diǎn)，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開展慢性病及危險因素、居民營養(yǎng)與健康等專項(xiàng)調(diào)查。結(jié)合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)，加強(qiáng)慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點(diǎn)。
（七）加強(qiáng)科研，促進(jìn)技術(shù)合作和國際交流。加強(qiáng)慢性病基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。科技部門在相關(guān)科技計(jì)劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強(qiáng)慢性病防治研究和轉(zhuǎn)化基地建設(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。
加強(qiáng)國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)和院校在人員培訓(xùn)、技術(shù)合作和科學(xué)研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強(qiáng)與發(fā)展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機(jī)制。
建立健康檔案 個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學(xué)資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應(yīng)包括服務(wù)對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點(diǎn)突出。
2.3 進(jìn)行健康評估和疾病風(fēng)險評價 根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進(jìn)行評估，并對疾病的狀態(tài)進(jìn)行評價。
2.4 制定健康干預(yù)與促進(jìn)方案 健康干預(yù)與促進(jìn)是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據(jù)健康評估中得出的疾病危險因素，由醫(yī)生進(jìn)行個別指導(dǎo)，并追蹤效果，根據(jù)健康評價的結(jié)果，做出健康計(jì)劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預(yù)措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計(jì)劃應(yīng)對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應(yīng)的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強(qiáng)調(diào)自我管理，實(shí)現(xiàn)慢病防控達(dá)標(biāo) 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預(yù)；重檢查、輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對于慢性病患者，要調(diào)動患者的積極性，使其能夠自覺進(jìn)行健康計(jì)劃。并且教會其自我監(jiān)測，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭取取得較好的管理效果。
慢病科崗位職責(zé)篇二
門診糖尿病電子病例管理制度
第一條 以科室為單位，科主任任糖尿病病例管理負(fù)責(zé)人，由糖尿病專職護(hù)師負(fù)責(zé)糖尿病病例管理工作。
第二條 糖尿病病例檔案建立
1）糖尿病病例檔案的建立，其目的是通過運(yùn)用信息整合優(yōu)化及全程督導(dǎo)的管理模式，幫助患者提高治療達(dá)標(biāo)率，改善病情，最終目標(biāo)是提高患者的生活質(zhì)量。故此建立檔案需本著患者自愿原則。
2）糖尿病專科醫(yī)生在對患者進(jìn)行全面病情評估后，制定個體化的治療方案，而后由醫(yī)生帶患者至門診5號診室（患教室），交由專科護(hù)士為患者建立隨訪檔案、并對患者提供進(jìn)一步健康教育和指導(dǎo)。
3）建立檔案時護(hù)士應(yīng)仔細(xì)詢問病情并逐項(xiàng)填寫門診隨訪病例各個隨訪項(xiàng)目。書寫時應(yīng)當(dāng)真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確。
第三條 糖尿病病例檔案管理
1）
檔案材料應(yīng)依次編號，順序放置，妥善保管。書寫時字跡工整、清晰。
2）
檔案材料應(yīng)專柜放置，上鎖保管。除醫(yī)務(wù)人員外，原則上不予以外借或查閱。如需借閱者，應(yīng)保持檔案整潔，不可隨意涂改。注意安全保密，嚴(yán)禁擅自翻印、抄錄、轉(zhuǎn)借、遺失。3）
門診糖尿病檔案全面記錄病患在門診檢查的所有血糖，血壓，血脂，體重等疾病變化信息，并由專職護(hù)士定期為病患更新疾病檢查數(shù)據(jù)信息。4）
檔案登記本內(nèi)紅色“○”標(biāo)記表示：初次診斷糖尿病的患者。第四條 糖尿病病例干預(yù)
1）建立檔案后，糖尿病患者每次到門診就診時，首先由專職護(hù)師通過分析其一階段的血糖，血壓情況，進(jìn)行有針對性的飲食，運(yùn)動等相關(guān)健康教育；再由門診醫(yī)師進(jìn)一步給出診療處方。
2）電話隨訪咨詢
專職護(hù)師有計(jì)劃的根據(jù)所管理的糖尿病患者的病情需要，定期主動電話隨訪患者，關(guān)心患者最近的身體狀況，給出專業(yè)的建議，并對長時間未就診的患者給予提醒。3）開通糖尿病健康知識電話咨詢熱線，及時為糖尿病患者答疑解惑。第五條 本著平等、關(guān)愛的原則，建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，以保證病例的長期跟蹤和持續(xù)性管理。
上海市同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科 2011年1月11日修訂
門診糖尿病專職護(hù)士崗位職責(zé)
一、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度，協(xié)助醫(yī)師做好各種診療工作，維持診療秩序。
二、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行快速指末血糖測量并做好廢棄物處理工作。
三、
每日對血糖儀進(jìn)行質(zhì)控檢測，保證儀器清潔﹑完好，處于備用狀態(tài)并登記在冊。四、為糖尿病患者提供義務(wù)健康咨詢，指導(dǎo)患者正確使用胰島素筆或血糖儀等工具。
五、為新診斷的糖尿病患者建立檔案，了解病人心理、病情和飲食情況，真實(shí)、客觀地完成檔案各項(xiàng)內(nèi)容，并給予患者正確的飲食運(yùn)動健康指導(dǎo)。
六、做好糖尿病門診病例檔案管理，定期查閱患者的血糖變化情況，主動電話回訪并登記在冊。
七、協(xié)助門診醫(yī)師聯(lián)系床位，全面指導(dǎo)及妥善安排患者收入院。
八、積極參加門診業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，不斷提高專科護(hù)理水平。
九、積極參加科室統(tǒng)一安排的各項(xiàng)糖尿病患者教育活動。
十、按科室要求配合完成各項(xiàng)臨床藥物數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)或者等工作。
上海市同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科 2011年1月11日修訂
慢病科崗位職責(zé)篇三
藥業(yè)有限公司******
崗位職責(zé)說明書 慢病培訓(xùn)經(jīng)理
崗位功能簡述：
所屬部門 慢病培訓(xùn)經(jīng)理 崗位名稱 慢病管理部、提高會員對藥店的粘性。增加1 無 輪轉(zhuǎn)崗位 慢病培訓(xùn)總監(jiān) 晉升方向
藥店的客流量、藥店會員慢病健康監(jiān)測服務(wù)
2工作聯(lián)系：
咨詢康復(fù)指導(dǎo)、提高藥店?duì)I業(yè)員的慢病專業(yè)
3 服務(wù)水平
副總經(jīng)理
顧外部聯(lián)系：各部門、內(nèi)部聯(lián)系：、精準(zhǔn)會員管理和遠(yuǎn)程健康照
4 直營店
客會員、護(hù)
社區(qū)會員公、專業(yè)的小班教育
5 直屬下級：慢病專員
慢病科普。提高藥店區(qū)域影響益
力
6、優(yōu)化品類管理、增加藥店關(guān)聯(lián)
產(chǎn)品的銷售 類心腦血管、提高藥店糖品類7 產(chǎn)品的毛利率及銷售占比、銷售業(yè)績跟蹤與考核8、門店需求支持與指導(dǎo)9、慢病檔案分析與管理10、慢病培訓(xùn)部結(jié)合新病種推進(jìn)11 培訓(xùn)、門店慢病專員的培訓(xùn)考核12 在公司發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的指導(dǎo)下，在慢病培訓(xùn)管理中心，更好的提升自己的溝通技巧和專業(yè)知識水 崗位
平，并能很好的自我價值的提升。價值、性別：不限；1 歲以上；27、年齡范圍：2、學(xué)歷：大專以上學(xué)歷；
3基本
任、專業(yè)知識：醫(yī)藥相關(guān)相關(guān)；
4職
要求 資
5、工作經(jīng)驗(yàn)：富有較強(qiáng)的愛崗精神，有良好的顧客溝通技巧，善于自我表
達(dá)。
格
富有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感，以及良好的職業(yè)操守；、1職業(yè)操守與心理素質(zhì)、工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真，做事公正、客觀，為人豁達(dá)，人品佳。
2是否納
工作檢查
工作內(nèi)容 工作項(xiàng)目 賞罰標(biāo)準(zhǔn)入考核 完成標(biāo)準(zhǔn)
人及頻率
體系 提高會員對、1 粘的店藥
集中培訓(xùn)定期對慢病顧客進(jìn)行小班教育
kpi納入月度 副總經(jīng)理通過慢病專員的培訓(xùn)
性。增加藥
是為讓更多的會員朋友解答病癥及疑，講解
績效考核 月度檢查 更好的吸引會員
店的客流量
難問題，并提供用藥指導(dǎo)
