第一部分 序言
各方對下列事項達成一致：
第1條 宗旨
特許人授予受許人在特許經營下商品化經營（制造）下述產品（服務）之權利，或者接受根據本合同條款在該建筑物內和在第4條所規定的區域執行特許經營協定。
第2條 受許人法律地位
2．1 受許人以自身名義，自付費用，作為單獨的商人進行其活動。因此，他須尊重對所有商人共同的法律要求，特別是有關資格的規則以及社會的、財務的和商業的要求。作為一個獨立的商人，受許人應就其活動自負一切風險和從一切贏利中獲利。
2．2 受許人不是特許人的代理人、買賣代表，也不是他的雇員或合伙人。受許人不是作為特許人的傭金代理人，受許人無權以特許人的名義簽訂合同，使特許人在任何方面對第三人承擔責任，或由特許人負擔費用，承擔任何義務。
第3條 授予的各項權利
為了使受許人正常經營，特許人授予受許人下列各項權利：
（1）使用代表_________（加以描述）的式樣的權利，經依照_________登記為產品（服務的）的商標（使用登記為_________專利的制造技術的權利）；
（2）使用_________名字或標志的權利；
（3）查閱并使用作為本協議附件，稱作_________文件所規定專有技術的權利；
（4）在引進以及經營過程中協助受許人從技術、商業、法律和經營受益的權利第五部分和第六部分中有規定。
（5）出售和使用特許人制造的產品（由指定的供應商）意即_________。
第4條 區域
使用授予受許人特許經營的權利應在本協議附件3所載地區和建筑物中行使。受許人未經特許人從事前或經書面許可，不應變更其建筑物地址。
第5條 專屬性
5．1 在本合同期間，在第4條所載區域中，特許人承諾：不將本特許經營的全部或部分授予第三方；本身不從事全部或部分的特許經營，也不以相似的方法出售本特許經營范圍內的產品（服務）；所有在法律上或事實上控制特許人，或為特許人所控制或與其共同受到控制的人或公司，均認為是第三方。
5．2 在本協議期間，受特許人應在第1條所載的建筑物內獨自經營特許經營；不得在第4條所載的地域之外與特許經營范圍內的產品（服務）尋求客戶。
第6條 期間
本協議在簽字之日生效，為期_________年。
本協議自動延長連續的年期，除非特許人或受許人在第一個期限屆滿前或第一個延期屆滿前至少_________月發出通知。通知應采用掛號信或其他可以準確確定收到通知的日期（該日期可用以計算通知期間）的書面傳遞手段。
本協議在簽字日生效，期間可不確定。
各方應提前月通知將終止本合同，用掛號信或其他可確定收到通知的日期（該日期是該通知期間的起始日）的傳遞手段。
第二部分 總則
第7條 善意
各方應本著善意解釋和履行本合同，特別應當盡其全力，彼此應表明其謹慎、忠實和合作態度。各方同意在合同范圍之內，他們的關系為合作關系。上述條款是一項實質責任。
第8條 遵守國家法律
受許人遵守適用的法律，并應有必要的授權。
第9條 特許人的質量標準
受許人如第1條所載出售（制造）產品（服務），在特許人網絡的牌號商標形象方面，應當與這些條件方面保證保持完善的和諧和組織。
為此，受許人特別應遵守下列規定：
9．1 建筑物
（1）受許人在和建筑物裝飾以及產品（服務）的展示方面都應嚴格遵守本協議附件4所列特許經營人規格所規定的條件。至遲本協議簽字之日，特許人應對裝修費用給受許人一個粗略估算。此項粗略費用由受許人承擔。在本協議履行之中，特許人對于上述規定所作的任何重大修改，例如補充安裝、改造等，其費用均由受許人負擔。
（2）受許人在遵照本協議附件4所列特許人指示的同時應自負費用，保證完全維修建筑物。
9．2 授予的各項權利
（1）受許人應按照所列條款，并在其界限內，使用第3條所規定的工業和知識產權。受許人除了在出售第1條所列產品（服務）外，不得為了別的目的，使用這些權利。也不得在本合同終止后以任何理由使用這些權利。
（2）受許人應自負費用，在建筑物內外添附特許經營的明顯的標志，包括特許人許可受許人使用的店鋪標志。未經特許人事前書面同意，受許人不得添除其他明顯的成分，不論9．2．3第2項如何適用。費用由受許人負擔，連同保險費用、維修費以及有關的稅款（如果有的話）。
（3）受許人應在一切通信、發票以及在其從事活動中使用的商業和廣告文件中，及在從事商業活動的建筑物上使用“_________”名稱。受許人也可標出其公司的名稱以及任何其他法律身份，但特許人與受許人之間不可發生混淆；受許人的身份不損害特許人名稱、標記或標志的形象。
9．3 關于客戶的形象：為了尊重客戶關于網絡牌號和商標的形象，受許人應當：
（1）按照適用于特許經營活動的商業習慣從事特許經營；
（2）不影響第26．1條規定，保持第1條所載商品足夠的庫存量以立即滿足客戶的需要；
（3）在數量上和質量上聘用必要的職工，并保證這些職工在儀表和與客戶的關系方面能符合特許人的規格，這些規格載于手冊，作為本合同的附件2；
（4）嚴格認真地尊重他對貨物（服務）供應商的承諾，特別是，在規定的時間內向供應人支付金額；
（5）不影響第11條規定，不得出售可能損害網絡牌號形象的任何產品（服務）；
（6）將自行制定的廣告計劃事先提交特許人書面同意，同意只限于廣告的性質，而不涉及銷售條件，例如廣告的價格；
（7）對于供應的不符合本協議附件2所規定的質量標準的所有物品（服務），保證立即替換或給予補償；
（8）受許人對顧客的投訴應當正確和勤勉地對待。
9．4 從第五部分和第六部分所述的技術、商業和管理角度看，受許人應適應特許人所確立的商業方法。受許人除為出售第1條所指商業（服務）外不得為任何目的使用這些方法，也不得在本合同終止后使用。為了維護網絡的共同身份和名譽，特許人應對受許人給予幫助和建議。受許人應按第16．3條規定的條件舉辦廣告和促銷活動。
9．5 監督程序
（1）特許人每季度次，最少事前48小時書面通知（選定日），于正常的工作日和工作時間充分進入受許人的建筑物，以便特許人得以確信受許人符合本合同各項條件。為此，在特許人的要求和專家（公司審計、律師_________）協助下，可對受許人的狀態進行財務和法律審計。此項費用應由特許人負擔。在受許人方面，受許人在回答特許人（或其他經授權的人）提出的問題和自發地提交所有有用的資料時，向特許人提供完全的和忠實的合作。
（2）受許人應向特許人盡可能快地提供有關企業商務、財務或技術的全部要求的資料。每（年、季度等等）受許人都應向特許人提交下列文件：會計報表，對其余的資料，受許人應在每月最后一天向特許人提交有關會計文件，以便特許人確定第14條所規定的定期費用。
第10條 保護特許人的各項權利
10．1 受許人應立即將侵犯或濫用商標、商業名稱或其他簡稱以及任何侵權或不正當競爭情況通知特許人。
10．2 受許人應就法律程序向特許人提供必要的幫助，以便在訴訟中成功地得出結論。此項幫助引起的費用應由特許人（或受許人）負擔。在事前書面通知后，受許人如果在法律上能這樣做時，應進入任何有用的法律程序，以便特許人的權利得到確認。訴訟費用應由特許人（或受許人）負擔。
第11條 不允許競爭
11．1 受許人不得在本合同第4條所規定的地區內：
（1）直接地或間接地、獨立地或作為一雇員，代表他自己或者使用任何其他人的名義，進行具有類似性質的任何商業活動而按本協議所述條款銷售產品（提供服務）。
（2）給予金融援助或投資于一家競爭者公司，而此類援助或投資使他能對公司的經濟活動產生任何影響。
（3）如果不遵守上述11．1條中規定的義務，應依法支付合同賠償金，無須任何事先通知。
11．2 如果受許人決定開發一家非競爭性的公司，必須事先書面通知特許人。
11．3 本合同無論以任何理由終止后，第11．1條內容繼續適用一年。
第12條 秘密
12．1 受許人在其與特許人的來往關系中所獲得的一切信息，無論此種信息的形式和目的為何，均視為秘密。但是，對秘密信息的表述不適用于：
（1）本合同簽字之日已是眾所周知的信息，并非由于受許人未盡義務而導致眾所周知的信息。
（2）當特許人傳達信息給受許人之日，后者早已持有該項信息并能證明其確已持有的信息。
（3）由有權透露的第三人透露給受許人的信息。
12．2 受許人承擔義務不直接或間接地把從特許人獲得的秘密信息傳達給任何第三方，但工作人員或任何其他履行本協議所列義務所必需的信息除外。
12．3 特許人保證他本人或其下屬履行本協議義務的任何其他人不于本協議規定的范圍之外使用秘密信息。
12．4 按法律規定或事實上控制了受許人或受到受許人單獨或聯合控制的任何個人或公司，均被視為履行本協議義務的人。
12．5 履行本合同的工作人員在按上述工作義務搜集信息時應認識到本合同的存在和所傳達信息的秘密性質。受許人保證履行本合同義務的工作人員在接受信息之前就應該遵守秘密信息的機密性和禁用的義務，如同本合同所規定的義務一樣。他們的就職合同應該包括如下條款：保密規定未得遵守時，特許人有權對工作人員或其他有關人員采取直接行動。在任何情況下，特許人對其工作人員透露或使用秘密信息完全負責（甚至在他們的就職合同終止以后或這些雇員離職以后）。
12．6 只要秘密信息尚未公開，受許人就不應透露或使用秘密信息于任何其他目的，在合同有效期內和終止后均如此，不論終止的原因是什么。本條亦適用于第28條所述轉讓的情況。
第三部分 特許使用費／價格
第13條 初始費用
為了獲得受許人的身份和加入的權利，受許人必須付給特許人一筆金額的特許使用費。
特許使用費在本協議簽字時以支票支付。這筆一次總付的金額包括特許人為執行特許（協助、培訓等）而給予受許人的所有好處，不包括第1條所述商品（服務）的供應和第9．1．1條所述受許人的費用。
第14條 分期支付
14．1 為了回報他在本合同中所接受的好處，受許人應當每月（或每季）付給特許人相當于上月營業額的％的費用，營業額的計算參照受許人開給客戶的賬單總額，無論是否已兩訖。賬單金額即實際價格（已扣除不包括現金折扣在內的所有折扣），包括一切附加費用（例如包裝、運輸、保險等等）和進口關稅或其他稅，這些費用、關稅或其他稅在發票中分別涉及。營業額是特許人開給受許人的賬單金額，無論是否付訖，但不包括進口關稅或其他稅。
14．2 特許人按第9．5．2條規定，在從受許人獲得的信息的基礎上應在每月（季）末開出天內應付的發票。在特許人的總部由辦理支付事宜。
14．3 任何6個月期限（年）的特許費用總額不得少于法國法郎。此最低金額將于每年在簽訂本合同的周年時按下列指數予以調整，無需事先通知。如有必要，特許人每6個月開具一張規范化發票，按第14．2條規定支付。
14．4 如遇不付款情況，對所欠款項應罰利息，每月，不需事先書面通知。
14．5 受許人應從由特許人指定的一家銀行，即_________（享有國際聲譽的銀行）取得對受許人可按本合同規定應予以支取的全部金額的一項聯合責任擔保，最高金額限為_________。最遲于本合同簽字后_________天，受許人應向特許人提交全部銀行單據。
第四部分 品牌、商標（專利）
第15條 獨家（非獨家）使用權
特許人按本合同第3條的規定和第4條關于地區的規定授予受許人以使用品牌、商標、專利的獨家權利或者非獨家權利等，但此種使用權限于第1條所規定的對產品（服務）之銷售。
第16條 特許人義務
16．1 第3條所述之品牌和商標已按本合同附件5關于登記的規定在指定地區合法登記在案，此項登記將在及時支付所有特許合作費和及時續登的情況下繼續有效。特許人是品牌、商標持有人（有使用權），因而有資格授予受許人使用的權利。受許人對這些權利的使用并不妨礙任何第三方在按本合同規定的地區內的權利。在合同簽訂時不存在任何第三方的抱怨和聲稱對品牌或商標擁有權利的行動或者未來有任何可以預見的行為。
16．2 特許人同意在本協議期間和直到特許經營終止前暫借給：
（1）使用品牌或商標招牌或標志、尺寸_________，按附件4規定的條款豎立在辦公樓外面。
（2）顯示品牌或商標的內部招牌。
16．3 特許人應在國內外宣傳品牌或商標。特許人將全力保證使受許人從此種宣傳中得到，特別是他對受許人的業務予以認定。特許人應每年一次向受許人提供他的宣傳計劃和廣告活動，并要求后者提出必要的建議或意見，以保證此活動卓有成效。一旦每次宣傳活動開始，特許人應盡快向受許人提供必要的資料（招牌、小冊子、標語牌、小紀念品、樣板、樣品等）；費用由前者承擔。
第17條 受許人義務
受許人應根據本協議第9．3條在規定的地區宣傳品牌和商標，并在年度預算中至少撥出經費_________以完成此項任務。
第18條 協作
雙方同意相互協商和合作，以便提高品牌和商標在公眾中的知名度。
第五部分 專有技術（技術訣竅）
第19條 非獨家使用權
根據本協議附件2所述文件“_________”之規定，特許人給予受許人獲得并使用有關技術的權利。
第20條 特許人的義務
20．1 特許人應保證受許人的初始的和后續的培訓：
（1）在任何活動開始之前，特許人應對受許人及其職工進行培訓，使他們熟悉各種條款以及網絡的技術、金融、商務和管理程序。培訓共天，由特許人通知時間和地點。組織培訓的費用由特許人負責，但差旅費和食宿費由受許人負擔。
（2）在本特許協議有效期間，特許人應在年度基礎上在_________月份內組織一次天的培訓研討會，由受許人及其雇員中的有關人員參加。研討會將按特許人擇定的時間和地點舉行。組織此類培訓的費用由特許人負責，但差旅費和食宿費由受許人負擔。
（3）特許人應根據受許人的要求，并在受許人負擔費用的情況下組織課題研討班，時間和地點由受許人確定。
20．2 在初始培訓計劃期間，特許人應向受許人提供一份_________的全套文件以及特許人認為有必要的其他培訓資料。受許人應保證勤奮地使用這些資料和文件。在特許合同期間，至少每月（每季）次特許人應向受許人提供中不同方面問題的解說；費用由前者承擔，以保證對某些問題的解釋清晰無誤，并介紹特許人和其他受許人的經驗。受許人可以參加編寫上述解說或提供其接收到的任何信息。
20．3 如果特許人決定改變某些實施的方法，他必須立即書面通知受許人。因此，特許人應當經常地、每年不少于次地向受許人提供手冊的任何修訂，并向他提供新版的手冊，費用由特許人負擔，以保證受許人能始終保有最新版的手冊。
第21條 受許人的義務
21．1 受許人應進一步發展他按第20．1條和第20．2條規定，從特許人那里獲得的專有技術以及按第20．3條所為的革新。
21．2 受許人及其職工應參加按第20條規定所組織的必要的初始訓練班。
21．3 受許人應向特許人提供一切能改善網絡的建議和他從經營特許活動中獲得的經驗。受許人同意為了特許網絡的利益向特許人提供關于這一專有技術的使用情況。
第12條規定的條款，包括必要的改動，均適用特許人。
特許人應保證，特別是向受許人提供專有技術時，通知他們此種信息的秘密性質，因而要保證他們保守秘密和遵守不使用信息的義務。特許人也須保證在其違反秘密協議時，受許人享有直接提起訴訟或采取其他行為的好處。
第六部分 協助
第22條 協助
特許人應按照下述各條向受許人提供第3條規定的商業、法律、管理和技術協助。
第23條 特許人的義務
23．1 特許人同意在任何特許經營開始之前向受許人提供下列服務：
（1）建立特許業務之前的市場調查；
（2）向受許人提供包括安排、場地裝修和產品（服務）展示標準在內的說明；發展業務所需的清單；向受許人提供一名裝修人員以實現此安排；
（3）向受許人提供示范的裝修條款和有關受許人許可范圍內進行改制的建議；
（4）向受許人提供最低有_________預算的場地進行開業廣告宣傳，并就受許人為開展特許經營而進行的任何廣告宣傳活動提出建議。
23．2 為達到本合同條款之目的，特許人應當：
（1）滿足受許人有關商務、法律、技術、管理方面的任何要求；
（2）根據受許人的要求向其提供關于其他受許人在上一年所獲交易結果及其預計銷售的任何資料；
（3）至少每隔1年（每隔2年）進行一次市場調查；
（4）根據受許人的要求，自負費用派一人負責特許活動，以便在1年中的最多天內向受許人提供必要的協助。
第七部分 供應產品
第24條 供應的義務
為特許經營之目的，特許人應按照下述各條規定向受許人提供第1條所述的產品。
第25條 特許人的義務
25．1 特許人應當在收到訂單之日起最多_________天內實現受許人的產品訂單。
25．2 供應第1條所列貨物應受下列約束：
（1）銷售條款（指明適用的貿易術語通則）其內容和本合同的附件6后，由國際商會定義和解釋。
（2）特許人的一般銷售條款，其內容見附件7，即不得背離上述a款及本合同的規定。
第26條 受許人的義務
26．1 受許人應當從特許人（或從指定的供應商，即）排他性地獲得產品。為滿足客戶的需要，受許人應當設立和維護其固定價值最少不低于_________法國法郎（每一年，以后每年按第14．1條規定的年產值_________％）的存貨。該價值參考受許人的購貨總值在扣除增值稅、回扣和特許人給予的折扣后的價值來確定。
26．2 受許人應向特許人購買商品，其最低總值應為：第一年_________法國法郎；第二年_________法國法郎；這些數量應參照特許人的發票來確定，不包括增值稅，并應扣除任何獎項、回扣和折扣。
26．3 受許人應確保最低有第14條所規定的第一年產值的_________％，以后每年增長_________％。（如果受許人在相應的年份超過這個最低百分比，受許人有權享有超過部分_________％的折扣，該折扣應由特許人在財務年度結束之日起_________天內給予受許人。）每年年初，雙方商定來年的銷售目標，受許人應采取各種有效手段，確保該定額能夠實現。
26．4 受許人應最遲在每季度的最后一個工作日，向特許人提供下三個月的預計訂單。特許人無義務實現與預計數有至少30％不同的任何訂單，并且不因此對任何損害承擔責任。
26．5 作為一個獨立商人，受許人自由確定銷售產品轉售價格。受許人應通知特許人準備采用的價格以及有關確定價格的任何變化（折扣、回扣_________）。特許人應向受許人提供一個推薦性的轉售價格。受許人若不按此推薦行事，不構成違約。但是，按照合作的精神，受許人應努力尊重此推薦以便確保在市場政策和廣告宣傳方面的一定協調。因此，受許人不應給予可能損害特許網絡形象的回扣或折扣。
26．6 受許人可以自由決定產品轉售條件，但有義務保證向其客戶提供本協議附件2手冊中描述的特許人的擔保。
26．7 受許人應自負費用，按照附件8的規定和取得附件8手冊中規定的有關金額的保險單。在簽署本合同后最遲天內受許人應向特許人提供保險單及已付保險費的證明。受許人應要求在保險單中訂立一個條款，由保險公司通知特許人任何未付保險費的情況。
第八部分 合同的轉讓--分包公司
第27條 特許人轉讓和分包公司
特許人可以轉讓分包本協議中的任何或所有義務。
在不遲于_________天內，他應當通過掛號回執信將轉讓或分包通知受許人。
除非有受許人的事先同意，特許人和受許人應當對通知日（掛號信的收到日期應予考慮）存在的所有義務承擔連帶責任。
第28條 受許人轉讓和分包公司
28．1 本合同是在考慮了受許人的本人情況后訂立的，因此沒有特許人事先書面同意，受許人不得免費或以其他方式向任何第三人轉讓或分包本協議規定的全部或部分權利和義務。如果考慮第三人的情況，則該第三人應當是控制受許人或者被受許人共同控制下的任何人或公司。
28．2 受許人必須向特許人提供候選人的完整地址、交易條件以及特許人要求的任何進一步信息。特許人應當在收到受許人轉讓請求后不遲于幾個月內以掛號回執信向受許人通知其決定。
28．3 考慮到本合同的性質，特許人在考慮提議的候選人和交易條件時享有充分的權利。轉讓要約中不得以任何方式提出候選人自負費用承擔受許人過去或將來的權利和義務。分包要約中，必須要求候選人明確同意遵守第12條所述的保密條款。
28．4 如果特許人同意轉讓，受許人應當：
（1）在協議訂立后_________天內，向特許人支付固定數額法郎，以補償對受讓人進行培訓和協助的費用。
（2）在轉讓之日起一年期間內，在第4條規定的區域遵守第11條不得競爭條款。
（3）與受讓人一起對特許人同意轉讓通知（收到日期應予考慮）之前的所有義務承擔連帶責任。
第九部分 合同的終止
第29條 不可抗力
29．1 如果特許人和受許人由于其不能控制的情況而不能履行其義務，本協議的履行可終止。不能控制的情況應理解為由任何一方不應負責的事件造成，而從商業或生產的觀點看，任何一當事人不可能履行其義務或者該事件可能使得該履行不現實。該事件直接影響一方當事人如期履行其義務的能力，包括戰爭、自然災難、政府行為、社會騷亂（罷工、封鎖_________）。
29．2 如果發生不可抗力事件，援引不可抗力的當事人必須在_________天內以書面方式，必要時以傳真或電傳的方式，立即通知另一方當事人該事件的發生，除非特許人和受許人國家間的所有通訊方式均受影響。在此情況下，該當事人應當盡可能通知另一方當事人。如果他在上述期限內未能這樣做，他將不能繼續從本條規定中獲益。聲稱遭遇不可抗力的當事人應當采取一切必要措施以便限制由于不可預見事件可能造成的所有損害。
29．3 如果不可預見的事件持續1個月以上，另一方當事人可通過掛號回執信在_________天內通知對方終止本合同，并且不承擔賠償責任。
第30條 提前終止
如果特許人或受許人任何一方嚴重違反合同，另一方當事人可以通過掛號信回執，不經任何必要通知，終止本合同。終止合同的決定在收到掛號信時立即生效，但不妨礙進一步索賠的損害賠償的權利。
嚴重違約是指_________。
如果特許人或受許人任何一方已有無償付能力的風險，例如，產生了受破產威脅主張的債務，扣押令、欠稅、公司債務、銀行賬號凍結以及破產、因破產而欠債務、法院監管或者任何其他形式的自愿或強制清盤，終止本合同。終止決定在收到掛號信時立即生效，且不妨礙進一步要求損害賠償的權利。
第31條 股權變化
如果特許人或受許人的股東有重要變化，本合同終止。
重要變化是指影響代表公司資本的多數股票持有情況的任何變化或者附屬于該股票的投票權的任何變化。
本合同不因特許人或受許人股東有重要變化而終止。
第32條 效力
32．1 如果本合同終止，不論終止理由如何，受許人應當：
（1）在收到特許人書面要求_________天內，返還特許人為履行本合同而提供的所有物品，包括文件及其副本，不管物品的形式或目的（手冊、小冊子、標志、樣品_________）如何。
（2）消除可能提醒客戶其以前特許的所有直接或間接的引用之處。
（3）按照第23．2條規定轉移終止時存在的所有存貨。
32．2 如果本合同終止，不論終止理由如何，特許人應取回終止之日的所有存貨，交換原來的售價。如果本合同終止，不論終止理由如何，特許人應當保證在同一地域內指定的新的受許人取走終止之日存在的所有存貨，交換已支付給特許人的原來的售價。
第十部分 其他規定
第33條 某條文的無效
如果某個條文被認為是無效的，該無效不應影響整個協議。
雙方當事人同意，如果可能，將根據當事人之間存在的基本關系盡可能客觀和誠信地用能夠反映他們意愿的條文替換被宣告無效的條文。
第34條 合同的范圍
34．1 本協議產生當事人的全部權利和義務，并且替代此前存在的任何合同。
34．2 本協議僅可通過雙方當事人簽字和寫明日期的附加書面條文來更改和修正。
第35條 放棄
本協議中一條或其他條款的不適用、與其他條款之具體而明確的背離，不應解釋為受許人放棄了其他條款之權利。
第36條 適用的法律
本協議受_________法律管轄。
第37條 爭議
任何直接或間接因本合同而引起的爭議應明確地按照國際商會調解和仲裁規則，由指定的仲裁員解決。
仲裁地點應為_________，程序應以_________語言進行。
如果產生有關本協議存在、效力、履行、解釋、終止的爭議，僅登記地法院有管轄權。
本條也適用于第三人和人數眾多被告的合并審理、附帶請求和司法追加。
本協議正本兩份，各方當事人承認已收妥了自己的一份。
特許人（蓋章）：_________ 受許人（蓋章）：_________
授權代表（簽字）：_________授權代表（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
