被保險人：_________ 保險單號碼：_________
本公司依照本保險單載明的機動車輛保險條款和其它條件，承保被保險人下列各種車輛的保險。
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│││ │ │ 車輛損失險 │第三者│ │
│││ │ ││責任險│ │
│車輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險費合計│
│型號│號碼│途│座 位│保險│費│保險費│基本保│固定保│ │
│││ │ │金額│率│ │險 費│險 費│ │
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│總保險金額：人民幣 │特別約定：│
├────────────────────┤ │
│保險費總額：人民幣 │ │
├────────────────────┤保額來源依據及計算方式： │
│自 年 月 日時起 │ │
│保險期限： 個月│ │
│至 年 月 日二十四時止│ │
├────────────────────┤ 保險公司簽章│
│請收到保險單，立即核對。│年 月 日│
│如有錯誤，希即通知更正。│ │
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經（副）理：_________ 登記：_________ 復核：_________ 制單：_________
