( )×××字×××號
茲證明債權人××××的法定代表人(或法定代表人的代理人)×××與債務人××××的法定代表人(或法定代表人的代理人)×××于×××年×月×日，在××(簽約地點或本公證處)，在我的面前，簽訂了《××××還款(物)協議》。
經查，債權人××××與債務人××××年×月×日在××(地點)簽訂了《××××合同》，并經×××××公證處公正〔公證書編號( )××字××號〕;由于××××(原因)，該合同未能履行(或未完全履行)，為此，雙方簽訂了上述《××××還款(物)協議書》;雙方當事人簽訂協議的行為和協議內容符合《中華人民共和國民法通則》的規定。
根據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百一十八條和《中華人民共和國公證暫行條例》第四條第十款的規定，特證明：債務人××××應按上述協議的規定，于××××年×月×日前，將欠款本金×幣×××元、利息×幣×××元，合計×幣×××元(或 ××物品)償還給債權人××××。
逾期不付，債權人××××可持本公證書向××××人民法院申請強制執行。
中華人民共和國××省××市(縣)公證處
公證員 (簽名)
××××年×月×日
注：
1、 此格式適用于依據經過公正的合同簽定的還款(物)協議：
2、物品應寫明名稱、規格、數量、質量、交付地點、方式等;
3、債權人或債務人是自然人的，應寫明其姓名、性別、出生年月、身份證號碼、住址;
4、如協議并非在公證員面前簽訂，證詞中“在我面前”一句不寫;
5、裝訂公證書時，應將原公證書放在后面。
