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2023年工傷復議申請書的標準格式工傷復議申請書(精選8篇)

格式：DOC 上傳日期：2023-12-05 12:35:04

時間：2023-12-05 12:35:04 小編：溫柔雨

每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。相信許多人會覺得范文很難寫？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

工傷復議申請書的標準格式篇一

申請人:汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業(yè)，住南京市.

被申請人：南京市勞動和社會保障局。

法定代表人：刁，職務：局長。

請求事項：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字(20xx)第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

事實與理由：

**年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字(20xx)第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

一、該工傷認定書認定事實不清，證據(jù)不足。

申請人在事故發(fā)生時就職于南京餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定申請人的此種情況應認定為工傷。

另外，被申請人僅根據(jù)南京餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，南京餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在南京餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人20xx年9月份在南京餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人20xx年9月份在南京**公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，南京**公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京**公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現(xiàn)申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。

此致

江蘇省勞動和社會保障廳。

申請人：

工傷復議申請書的標準格式篇二

申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號。

負責人:,職務:廠長。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:。

負責人:,職務:局長。

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關于認定為因工負傷的決定,現(xiàn)依法提出復議申請。

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的x人勞社字號關于認定為因工負傷的決定;。

二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由:。

一、受傷不符合認定為工傷的條件。

(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產(chǎn)組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。

(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

簽名：

日期：年月日

工傷復議申請書的標準格式篇三

申請人：

住所：

負責人：

被申請人：

負責人：

申請人因不服被申請人要求申請人對編號的土地(以下簡稱“該宗土地”)重新評估并繳納土地出讓金的行政決定(以下簡稱“行政決定”)，現(xiàn)提出行政復議申請。

申請請求：

依法撤銷申請人對該宗土地重新評估繳納土地出讓金的行政決定，并按照申請人購買該宗土地的價款為標準繳納土地出讓金。

申請理由：

對該宗土地予以重新評估并以重新評估的價格為標準繳納土地出讓金。申請人認為，被申請人的這種決定既不合法、也不合理，原因如下：

第一、被申請人作出的決定沒有法律法規(guī)的具體規(guī)定，若被申請人是依據(jù)相應的法律法規(guī)作出的上述決定，則應向申請人明示。

第二、被申請人的任何行政決定應當以合法的書面形式向申請人作出，而非在申請人屢次要求繳納土地出讓金后，被申請人僅以電話或口頭的形式告知申請人。

三、據(jù)申請人了解，在被申請人轄區(qū)內(nèi)另一地塊與該宗土地存在一樣的情況，即購買時系劃撥性質(zhì)的土地。而另一地塊所有人在補繳出讓金時被申請人是以拍賣時的評估價作為補繳出讓金的標準。

申請人認為，被申請人對于情況相同的兩宗土地所作出的決定差別巨大，申請人作出的行政決定既沒有法律法規(guī)的具體規(guī)定，也沒有以合法的書面形式作出上述行政決定。綜上，申請人不服被申請人對于編號為的土地重新評估并繳納土地出讓金的行政決定，請求撤銷上述行政決定。

此致

申請人：

20__年四月日。

工傷復議申請書的標準格式篇四

日益嚴重、日漸頻繁的工傷事故對勞動者及其親屬造成損害,并且這種損害在非公有制經(jīng)濟中救濟困難,已經(jīng)成為我國嚴重的社會問題。那么工傷認定復議。

申請書。

上訴人(原審原告)銘揚(廈門)印刷包裝有限公司(以下簡稱銘揚公司)。法定代表人姚光義，總經(jīng)理。委托代理人張霖清，福建法正聯(lián)盟律師事務所律師。委托代理人張雪玲，福建法正聯(lián)盟律師事務所實習律師。被上訴人(原審被告)廈門市人民政府，法定代表人劉賜貴，市長。委托代理人賈國先、林雙華，被上訴人(原審第三人)孔德成。委托代理人李小軍，北京市中銀律師事務所廈門分所律師。上訴人銘揚公司因訴廈門市人民政府工傷認定行政復議一案，不服廈門市中級人民法院廈行初字第3號行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。原審查明：年2月27日14時30分許，孔德成在銘揚公司工作時右手被機器割傷，經(jīng)廈門鷺海醫(yī)院診斷為右手1-5指離斷傷。年12月25日，孔德成申請廈門市勞動爭議仲裁委員會勞動仲裁。年2月25日，廈門市勞動爭議仲裁委員會作出廈勞仲案0394號裁決，認定孔德成與銘揚公司自年12月起至今存在勞動關系。銘揚公司不服仲裁裁決，提起民事訴訟。年6月9日，廈門市同安區(qū)人民法院作出同民初字第1703號民事判決，判決駁回銘揚公司的訴訟請求。銘揚公司不服，提起上訴。年9月30日，廈門市中級人民法院作出廈民終字第2395號民事判決，駁回銘揚公司的上訴，維持一審判決。年11月9日，孔德成向廈門市勞動和社會保障局申請工傷認定，同年12月30日，廈門市勞動和社會保障局作出第06007號《不予受理決定書》，認定孔德成受傷至提出申請時已超過一年的時間，根據(jù)《工傷保險條例》第十七條及《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》第十九條第一項規(guī)定，對孔德成的工傷認定申請不予受理。年2月8日，孔德成向廈門市人民政府申請行政復議。年4月7日，廈門市人民政府作出廈府行復9號行政復議決定，決定撤銷廈門市勞動和社會保障局第06007號《不予受理決定書》，并責令廈門市勞動和社會保障局在收到行政復議決定之日起60日內(nèi)依法重新處理。

簽名：

日期：年月日

申請人:xx縣xx中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)xx號。

負責人:xxx,職務:廠長。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:。

負責人:,職務:局長。

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字xx號關于認定xxx為因工負傷的決定,現(xiàn)依法提出復議申請。

二、請求復議機關依法作出xxx的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由:。

一、xxx的受傷不符合認定為工傷的條件。

(一)xxx并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午xxx受傷當時,xxx所在的生產(chǎn)組因為機長xxx去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,xxx住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。

(二)xxx在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。xxx吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)xxx受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,xxx的工作崗位是鋸木,而不是切板,xxx剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排xxx操作旋切機,xxx擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

簽名：

日期：年月日

勞社月日作出的工傷認定決定(號)，向xx人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。復議請求:。

《工傷認定決定書》關于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的決定。

沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù),應當予以撤銷,請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。

此致xxx縣人民政府

申請人:xxxx。

20xx年月日。

工傷復議申請書的標準格式篇五

申請人:汪某某，男，xxx年5月9日生，漢族，無業(yè)，住xx市xxxxx.

被申請人：xx市勞動和社會保障局。

法定代表人：刁**，職務：局長。

請求事項：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字(xxxx)第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于xxxx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

事實與理由：

xxxx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字(xxxx)第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于xxxx年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

一、該工傷認定書認定事實不清，證據(jù)不足。

申請人在事故發(fā)生時就職于xx**餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定申請人的此種情況應認定為工傷。

另外，被申請人僅根據(jù)xx**餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，xx**餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在xx**餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，xx**餐飲管理有限公司向xx市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人xxxx年8月至10月在南廣學院工作。另外，xx**餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人xxxx年9月份在xx**餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人xxxx年9月份在xx**公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，xx**公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，xx**公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現(xiàn)申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。

此致

江蘇省勞動和社會保障廳。

申請人：

xxxx年月日。

工傷復議申請書的標準格式篇六

行政復議申請書(不服工傷認定)

申請人：重慶某某科技有限公司，住所地：重慶市沙坪壩區(qū)某某街140號；法定代表人：鄧某，聯(lián)系電話：135940……。

被申請人：重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局,地址：重慶市沙坪壩區(qū)小龍坎新街；法定代表人：方旺來；電話：86281xx-x。

申請復議的請求：

請求撤銷沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字第375號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結(jié)論，依法認定侯某在2015年5月27日的受傷為非因工受傷、不屬于工傷。

主要事實與理由：

申請人因?qū)ι称簤螀^(qū)勞動和社會保障局于2015年11月27日作出的沙勞社傷險認決字第375號《工傷認定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復議。

上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥五個字"經(jīng)調(diào)查核實"就當然得出"侯某于2015年5月27日因工作原因?qū)е伦笫种甘軅闆r屬實"之結(jié)論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明勞動者侯某的工傷認定申請所依據(jù)的事實及相關證據(jù)，更列明其調(diào)查核實的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請人所作《工傷認定決定書》違反勞動和社會保障部發(fā)布、自2004年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十六條關于"工傷認定決定應當載明下列事項：(三)受傷部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論"之規(guī)定，屬于認定事實不清，程序違法。

其次，侯某雖系在工作場所受傷，但其受傷時并非上班時間，且在受傷前一直跟其丈夫鬧離婚，經(jīng)常無端辱罵其他同事，甚至于常常念叨不想活之情形，加之侯某受傷時，并沒有任何痛苦的表情，即便當同事發(fā)現(xiàn)后叫她，她亦表現(xiàn)出一副無所謂之狀，這是全廠皆知的事實--我們提供了在場員工的證明，也向被申請人提交的證人出庭作證的申請書，但被申請人的《工傷認定決定書》對此只字不提，毫無只言片語。從侯某受傷的前后表現(xiàn)，足以肯定其系自傷自殘。根據(jù)《工傷保險條例》第十六條規(guī)定之"自殘或者自殺的"，屬于不得認定為工傷或者視同工傷的情形。被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。

行政復議申請書

申請人：中國口口銀行口口市支行，地址：口口區(qū)口口街46號，負責人：口口，職務：行長。

委托代理人：口口, 中國口口銀行口口市支行組織人事部經(jīng)理。

委托代理人：口口，中國口口銀行口口市支行個人業(yè)務部副經(jīng)理。

被申請人：口口市口口區(qū)勞動和社會保障局，地址：口口區(qū)口口處江城大道236號，負責人：口口，職務：局長。

申請人因不服被申請人二00七年六月七日作出的工傷認定決定(口口勞社傷險認決字

[2015]803號)，向口口區(qū)人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的口口勞社傷險認決字[2015]803號《工傷認定決定書》關于口口不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

事實及理由：

申請人計劃財會部員工口口受申請人指派于2015年3月2日前往口口市參加口口農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查，當日晚飯后8時許口口與同事散步返回住宿樓(口口行口口市分行干部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在口口勞社傷險認決字[2015]803號《工傷認定決定書》中認為：口口是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定口口的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解（轉(zhuǎn)載自中國教育文摘http://，請保留此標記。），不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟賠償?shù)牧⒎康?屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：

起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn)，應為工作原因。被申請人將“口口因工外出期間與同事外出散步返回口口行口口市分行干部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當?shù)摹！豆ｋU條例》第十六條規(guī)定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。口口的受傷不屬于這三種情形中的任何一種。

口口區(qū)人民政府

申請人:公章

二00七年七月十七日

附：申請書副本壹份。

證據(jù)材料( )份。?

負責人：******，該公司總經(jīng)理

被申請人：岳陽市勞動和社會保障局，地址：岳陽市得勝南路，

負責人：，職務：局長。

申請人因不服被申請人作出的岳市勞工傷認字[2015]516《工傷認定決定書》，向岳陽市人民政府提出復議申請。

復議請求：撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[2015]516《工傷認定決定書》，認定李國清不屬工傷。

事實及理由：******、******兩人在2015年11月掛靠申請人的名下在岳化05廠接了個小工程，申請人并沒有收取任何的管理費用。他們于該月的22日將沒有技術含量的sbs車間變壓站土建工程交由陳******施工隊承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過程中造成的安全、質(zhì)量事故概由施工方自己承擔。李******不是******、******兩人請來的民工，更不是申請人的職工，與******、******兩人及申請人都不存在勞動關系。李******是由施工方陳******請來臨時做事的民工。李******的受傷，應屬雇員工傷，而非勞動法范疇的工傷。

申請人認為，李******只是被臨時受陳******的雇傭，為陳******工作，在工作中受傷應屬雇員工傷，屬人身損害賠償范疇，并非屬于勞動法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權(quán)利，與******、******并無關系，更與申請人無任何關系。到目前為此，申請人也從未收到過相關職能部門的《工傷認定決定書》。申請人雖然在2015年6月24日在岳陽市仲裁委出庭時向該委提出過此事，但并未得到該委的說明。直到2015年9月17日該委向申請人送達《仲裁裁決書》后，我們到被申請人處查閱復制相關資料時才發(fā)現(xiàn)******、******兩人在《岳陽市工傷認定申請表》用人單位一欄內(nèi)，冒充申請人名義簽署“同意申報工傷認定”意見，并加蓋偽造的申請人印章。并在毫無申請人任何授權(quán)的情況下私自簽收《工傷認定決定書》。

綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第九條之規(guī)定，特提起行政復議，請求撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[2015]516《工傷認定決定書》，認定李******不屬工傷的決定。

此致

岳陽市人民政府

申請人: 岳陽******建筑工程有限公司

二00九年十一月十一日

附：1、本申請書副本一份；

2、岳市勞工傷認字[2015]516《工傷認定決定書》一份；

文章來源自房地產(chǎn)e網(wǎng)

申請人:xx縣xx中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)xx號。

負責人:xx-x,職務:廠長。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負責人:? ,職務:局長

申請人因不服被申請人2015年12月2日作出的xx字[2015]xx號關于認定xx-x為因工負傷的決定,現(xiàn)依法提出復議申請。

復議請求:

二、請求復議機關依法作出xx-x的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由:

一、xx-x的受傷不符合認定為工傷的條件。

(一)xx-x并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。2015年10月8日上午xx-x受傷當時,xx-x所在的'生產(chǎn)組因為機長xx-x去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,xx-x住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。

(二)xx-x在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。xx-x吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)xx-x受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,xx-x的工作崗位是鋸木,http://而不是切板,xx-x剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排xx-x操作旋切機,xx-x擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

2、xx-x開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產(chǎn)組根本無法工作,xx-x在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是為了工作,不是為老板加工木材,完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規(guī)開機。

二、被申請人認定xx-x為因工負傷證據(jù)不足,程序嚴重違法,沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù)。

(一)被申請人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據(jù)申請人調(diào)查均與xx-x存在親屬等利害關系,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據(jù)使用。

(二)被申請人未向申請人作任何調(diào)查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯(lián)系,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經(jīng)啟動了工傷認定程序,被申請人僅憑xx-x等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規(guī)定的。

(三)被申請人在向xx-x等人單方調(diào)查核實的過程中經(jīng)常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規(guī)的規(guī)定。

綜上所述,xx-x的受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定xx-x為因工負傷的決定沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù),程序嚴重違法,嚴重偏袒xx-x一方,應當予以撤銷,請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。

此致

xx縣人民政府

申請人:xx縣xx中板廠

二oo? 年月日

工傷復議申請書的標準格式篇七

用人單位或者受傷工人不服工傷認定，都可以以勞動局為被告對方為第三人提起行政訴訟。那么你知道工傷行政復議。

申請書。

申請人：性別：女年齡：歲單位：職業(yè)：住址：x市x區(qū)x小區(qū)120幢35號被申請人：x市勞動和社會保障局地址：x市路x號法定代表人：職務：申請人因不服被申請人x年x月xx日作出的《工傷認定結(jié)論。

通知書。

》(x勞工傷認326號)具體行政行為，向x市人民政府提出復議申請，要求撤銷該具體行政行為。事實及理由：我丈夫王系x市xx公司職工，x年x月被借調(diào)至x市x區(qū)x單位，從事崗位工作。年3月13日上午10時30分許，在x單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話，x市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，x單位、xx公司領導十分關心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王于年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學。

證明書。

死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。xx公司于年3月30日向x市勞動和社會保障局提出工傷申請勞動和社會保障局核實認為王在工作中突發(fā)疾病經(jīng)搶救155小時后死亡的情形不屬于視同認定工傷范圍。我認為x市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王系在x單位工作崗位發(fā)病屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病有4名同事證人證言為證;二、王突發(fā)疾病沒有當場死亡但病情嚴重呼吸心跳驟停送往醫(yī)院后經(jīng)醫(yī)院評定達深度昏迷7分診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治延遲了呼吸心跳停止的時間有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認為：王符合《工傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規(guī)定在工作時間工作崗位突發(fā)疾病死亡的情形應該認定因工死亡。王死亡給家庭造成了極大的損失使本來生活拮據(jù)的家更加貧困70多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子的我無正式工作收入極低孩子年幼僅5歲。如果王在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止我們的待遇就可以得到補償。但是王沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間勞動保障局認為的王發(fā)病155小時之后死亡不屬于因為死亡的情形我們就得不到應有的待遇對此我們不能理解。勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。提請復議。

簽名：

日期：年月日

簽名：

日期：年月日

申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號，負責人：××，職務：行長。

委托代理人：××,中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。

委托代理人：××，中國××銀行××市支行個人業(yè)務部副經(jīng)理。

被申請人：××市××區(qū)勞動和社會保障局，地址：××區(qū)××處江城大道236號，負責人：××，職務：局長。

申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定(××勞社傷險認決字803號)，向××區(qū)人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

事實及理由：

申請人計劃財會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查，當日晚飯后8時許××與同事散步返回住宿樓(××行××市分行干部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟賠償?shù)牧⒎康?屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：

××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務做準備，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統(tǒng)一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許××與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經(jīng)被申請人調(diào)查確認。根據(jù)工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構(gòu)成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬于因工作原因受到傷害，不應該排除在工作范圍之外。××與同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn)，應為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當?shù)摹！豆ｋU條例》第十六條規(guī)定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。××的受傷不屬于這三種情形中的任何一種。

綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規(guī)定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

此致

××區(qū)人民政府　??。

簽名：

日期：年月日