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家長(zhǎng)知情同意書(shū)篇一
尊敬的患者：
您好，經(jīng)過(guò)專業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)第三輪行動(dòng)計(jì)劃——上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目的口腔修復(fù)條件，可以為您做免費(fèi)全口義齒修復(fù)。現(xiàn)將治療過(guò)程中及治療后有關(guān)事項(xiàng)向您詳細(xì)告知：
1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數(shù)次就診才能完成,具體流程請(qǐng)參考《上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目》服務(wù)流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個(gè)體差異，與個(gè)人口腔條件，使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)。
2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時(shí)可能產(chǎn)生松動(dòng)脫位，這屬于正常情況，請(qǐng)積極配合醫(yī)師進(jìn)行修改。復(fù)診修改前請(qǐng)務(wù)必戴用義齒1–2天，以便于定位。
3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動(dòng)。全口義齒初戴時(shí)，吃東西會(huì)感到困難或不適，要慢慢學(xué)，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過(guò)使用數(shù)周或數(shù)月后就會(huì)逐漸習(xí)慣和適應(yīng)。
4.全口義齒在進(jìn)餐后會(huì)有食物殘?jiān)嗔簦皶r(shí)取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內(nèi)的軟組織得到更好地休息。
5.全口義齒修復(fù)及初戴后3次內(nèi)，不收取任何費(fèi)用。之后，因個(gè)人口腔條件、使用方法及適應(yīng)能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請(qǐng)聯(lián)系主診醫(yī)師診療，但相關(guān)治療費(fèi)用需要按照臨床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由患者自理。
市項(xiàng)目辦
我已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費(fèi)全口義齒修復(fù)的相關(guān)事項(xiàng)，并同意接受以上治療方案進(jìn)行全口義齒修復(fù)。
患者（受委托人）簽字
年月日
家長(zhǎng)知情同意書(shū)篇二
兒童保健家長(zhǎng)知情同意書(shū)
尊敬的各位兒童家長(zhǎng)
您好！
兒童健康管理是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重要組成部分，是政府為了提高兒童健康水平的重大舉措。
健康管理對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)主要是進(jìn)行預(yù)防疾病，能通過(guò)全方面的管理讓孩子擁有更健康的體魄和高質(zhì)量的生活。同“教育要從娃娃抓起”的理念一樣，如果沒(méi)有健康，其他一切都成為空談。現(xiàn)代社會(huì)的生活環(huán)境復(fù)雜，尤其對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，如果能夠從小就進(jìn)行健康管理，盡早了解孩子在健康方面的隱患，及如何去規(guī)避、改善，就能達(dá)到避免或延緩疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。讓孩子擁有更好的健康體魄、為美好的人生奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
根據(jù)我院對(duì)轄區(qū)內(nèi)居住的0—6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范，具體內(nèi)容如下：
1．新生兒出院后一周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行家庭訪視，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。記錄出生時(shí)體重、身長(zhǎng)、進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立《0—6歲兒童保健手冊(cè)》。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長(zhǎng)盡快補(bǔ)種。.新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行隨訪。對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量、體格檢查和發(fā)育評(píng)估。
3．滿月后的隨訪服務(wù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行。時(shí)間分別在3、6、9、12、18、24、30、36、月齡時(shí)，共8次。服務(wù)內(nèi)容包括詢問(wèn)上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)，進(jìn)行體格檢查，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、常見(jiàn)疾病防治等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無(wú)禁忌癥。若無(wú)，體驗(yàn)結(jié)束后接受疫苗接種。
4.為4-6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童的健康管理服務(wù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行。集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。服務(wù)內(nèi)容包括詢問(wèn)上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、進(jìn)行體格檢查，生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估。
所有這些檢查的數(shù)據(jù)內(nèi)容我們將通過(guò)ic卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)管理。
家長(zhǎng)意見(jiàn)：________________________
保健人員簽字：________________________
家長(zhǎng)簽名：________________________
聯(lián)系電話：
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潘渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院
