在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優質范文，僅供參考，一起來看看吧

小學生安全承諾書簡寫篇一

乙方：________________

根據學校使用炊事員辦法的有關規定，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致的基礎上訂立使用合同。

本使用合同期限自______年____月____日至______年____月____日。

（一）甲方根據學校需要及乙方所具備的工作能力，聘用乙方為我校炊事員，在使用期內，甲方也可以根據學校需要，征得乙方同意，解除勞動關系。

（二）乙方必須熱愛本職工作，按規定就餐時間提前到校清理、打掃伙房衛生，并對餐具進行定期消毒，要保證伙房內干凈衛生。

（三）乙方要努力提高烹調技術，做到色香味俱全，米飯軟硬適當，保證營養的質量。

（四）乙方要嚴格執行營養衛生要求，蔬菜先洗后切，做到無沙、無塵、無雜質，食具餐具消毒，熟食加蓋，生熟分開，嚴防食物中毒，并根據用餐人數，提前分餐。夏季要保證在校教師早晚的熱水供應。

（五）乙方要注意個人衛生，做飯時要穿著干凈、整齊，上廁所或干臟活后要用肥皂洗手。

（六）乙方要服從學校和管理員的安排，做到隨叫隨到。未經管理員同意，不得自行購買餐具、調味品和蔬菜、面粉。要履行節約意識，避免飯菜、水電以及煤的浪費，要根據就餐人數適量做飯，嚴禁無人開燈、無用生火、開換氣扇。

（七）乙方要嚴格執行學校的作息制度，按時將飯菜備好，并準確記錄《清河小學教師用餐考勤表》，嚴禁未報記錄、錯記、亂記現象出現。

（八）乙方必須身體健康，無任何傳染病和重大疾病。有傳染疾病和其他影響健康的重大疾?。ㄈ绺哐獕?、心臟病等）要如實向學校申報，知情不報或者故意隱瞞不報的，后果自負。

（九）乙方必須嚴格遵守各項安全操作規程，安全用電、用煤、用火，保護好自己。在上班期間發生的急性病和其他由自身原因造成的意外，學校不負任何責任。

（十）乙方在下班期間要鎖好伙房門并有管理好餐具、灶具的義務，

對由乙方本人因疏忽大意，未及時鎖門、滅火、斷電、斷水所引起的盜竊、失火等損失，由乙方根據實際損失賠償。

（一）甲方根據乙方職責及完成工作任務的情況，付月工資700元，含稅費，不足一個月的按一月計算工資，寒、暑假另行約定，

（二）乙方若出現生飯、因飯菜清洗不凈引起的食物中毒、嚴重延誤開飯時間（半個小時），在上級檢查中若因乙方工作原因造成不良影響的要適當扣除部分工資。

（一）使用期間乙方違反學校規定，本合同自行終止。

（二）使用期間，如乙方違反合同，或嚴重失職，造成安全事故，甲方有權在使用期內解除合同，并提前一個星期通知乙方。所造成的損失由乙方負責。

（三）乙方如因病或因事完成工作任務有困難時，甲方解除本合同。

本合同有效期為一學期，合同期滿如甲方崗位不需要再繼續聘用臨時炊事員，合同即行終止。合同期滿如甲方崗位需要，愿意繼續聘用乙方，乙方也愿意續聘，可以續聘，續聘必需重新簽定合同。

（一）本合同有規定按規定辦，沒規定的按甲、乙雙方協商約定。

（二）甲、乙雙方都必須嚴格履行本合同。

（三）本合同一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方：________________（簽字蓋章）

乙方：________________（簽字蓋章）

小學生安全承諾書簡寫篇二

寒假到了，為了過一個安全快樂的寒假，我保證做到：

1、遵守交通規則，不在馬路上玩耍，不要隨意或未經家長許可擅自騎車上路。

2、要注意用電、用火安全，學習正確使用電器和爐灶，不玩火。

3、關注食品安全，能辨別食品衛生狀況，不買“三無”產品，保障自身的飲食衛生。

4、安全旅游，外出旅游要有家長隨行或經過家長同意的親戚朋友隨行，確保安全。

5、自救自護，利用所學習的一些自救自護的常識，有效防范自然災害，發生緊急情況自救逃生。

另外，寒假期間認真完成各科老師布置的暑期作業，開學帶寒假作業到校報名。

承諾人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

小學生安全承諾4安全不是小事。交通安全和溺水安全要從我做起。為了增強學生的交通防范和溺水防范意識，遵守交通法規，提高學生的抗溺水能力，預防和減少道路交通和溺水事故，保障學生在往返學校途中的交通安全和溺水安全，我們愿意做出以下承諾:

1.履行對兒童的監護人義務，保障校外兒童的交通安全和溺水安全。

2.與學校合作，加強對兒童交通和溺水的安全教育，提高兒童對交通和溺水的安全意識。

3.加強兒童交通安全管理，及時教育和糾正兒童不良交通行為。

4.指導孩子正確騎自行車，嚴禁孩子騎電動車、摩托車等機動車輛上下學。特別是禁止孩子開快車。

5.教育孩子不要私自下水游泳；履行監護責任，做好孩子上下學途中、周末、節假日溺水的監護工作。

6.與學校密切溝通，共同教育管理學生。

1、認真學習交通安全知識，遵守交通法規，提高自身安全意識和自救能力。禁止乘坐電動、摩托車或其他機動車輛上學。

2.嚴格遵守交通規則。騎自行車時，不要離開手，不要爬其他車輛，不要手里拿著東西；不追不打，不肩并肩開車；禁止在后座帶人；嚴禁在校園內騎行；不要非法乘車。

3.在路上行走時，要向右走，不要違章過馬路，紅燈綠燈都要停車。過馬路或沒有交通信號的路口時要減速，注意觀察，看清交通情況。

4.嚴格遵守五不原則:不乘坐證件不全的車輛；不乘坐超載車輛；不乘坐非客運車輛；不乘坐駕駛員醉酒、疲勞等車輛；不要乘坐危險的駕駛車輛。

5.嚴格開展學校和家長的交通安全教育和溺水安全教育。

6.未經父母或者其他監護人同意，不得在河道內游泳；不要擅自邀請其他同學在河里游泳；在從河流或建筑物上取土形成的水坑、水窯、山邊玩耍、嬉戲、嬉鬧。

7.如果看到有人落水，而自己又無力自救，則無法躲避或跳入水中救人，采取呼救或報警等措施(110)。

承諾:學生(簽名):

家長(簽名):

年 月 日

小學生安全承諾書簡寫篇四

暑假到了，為了過一個安全快樂的暑假，我保證做到：

1、遵守交通規則，不在馬路上玩耍，不要隨意或未經家長許可擅自騎車上路。

2、要注意用電、用火安全，學習正確使用電器和爐灶，不玩火。

3、預防溺水，不在無人監護的情況下私自下水游泳，更不擅自到溝河、湖泊等沒有安全設施的水域游泳。

4、安全旅游，外出旅游要有家長隨行或經過家長同意的親戚朋友隨行，確保安全。

5、自救自護，利用所學習的一些自救自護的常識，有效防范自然災害，發生緊急情況自救逃生。

6、關注食品安全，能辨別食品衛生狀況，不買“三無”產品，保障自身的飲食衛生。

另外，暑期期間認真完成各科老師布置的暑期作業，開學帶暑假作業到校報名。

xxx

xxxx年xx月xx日

小學生安全承諾書簡寫篇五

安全無小事，交通安全從我做起。眾多的事故告訴我們，交通事故的發生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽、大意。為了進一步增強同學們的交通安全意識和遵守交通法規的自覺性，保障每一位同學的生命安全，保障學生上學、放學路上的交通安全，我校開展自覺遵守交通規則、文明出行的承諾活動。要求每一位學生及家長自覺做到以下承諾：

家長承諾：

1、家長不使用無證、無牌、報廢車輛，農用車、三輪車、手扶車、“病車”、超載車等不符合法定載客要求的車輛接送學生，不酒后駕駛車輛接送學生。

2、對孩子履行監護人的義務，保障孩子在校外的交通安全。配合學校加強對孩子的交通安全教育，一定督促好孩子認真學習交通法規和交通安全知識，提高自己的安全意識和防護自救能力，時刻提醒自己注意維護自己和他人的交通安全，并教育孩子自覺遵守交通安全法規。發現孩子的不良交通行為及時教育和糾正。

3、教育孩子上下學途中不得嬉戲打鬧，注意交通法規，過馬路時要注意交通信號標志，注意來往車輛，要靠右行走。提高子女的交通安全意識。

6、密切與學校溝通共同教育管理學生。

學生承諾：

1、認真學習交通安全知識，遵守交通法規，提高自己的安全意識和防護自救能力。

2、嚴格遵守交通法規，不追逐打鬧，不三五并肩行駛；在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，在沒有交通信號的交叉路口或橫穿公路時要慢行，注意觀察、看清來往車輛， 做到“一停二看三通過”、“紅燈停、綠燈行”等。不騎自行車。

3、嚴格遵守“五不”原則：乘坐汽車時，不得將頭、胳膊等身體部位伸向窗外；不準乘坐無證、無牌、證件不全的車輛和報廢車輛；不乘坐農用車、三輪車、 “病車”、超載車等不符合法定載客要求的車輛；不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛；不搭乘危險駕駛的車輛。

1

3、在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，“一停二看三通過” ；“紅燈停、綠燈行”等。在沒有交通信號的交叉路口或橫穿公路時要慢行，注意觀察、看清來往車輛。

4、嚴格執行學校、家長的交通安全教育。服從交警指揮，嚴格遵守其他應該遵守的交通法規。

承諾人：xxx

20xx年5月

小學生安全承諾書簡寫篇六

交通安全事關學生的健康成長和家庭幸福。近年來，中小學生交通事故頻發，慘痛的教訓已為我們敲響了警鐘。為此，我們號召廣大學生及家長要增強交通安全意識，遵守交通規則，乘坐安全的車輛，并養成良好的乘車習慣。為了你和他人的安全，請學生及家長承諾如下：

1、認真學習交通法規和交通安全知識，提高安全意識和防護自救能力，時刻提醒自己注意維護自己和他人的交通安全。

2、嚴格遵守騎自行車、電動自行車應該遵守的交通法規，不騎“病車”，不違章騎車，騎自行車不帶人。不滿12周歲的學生不在道路上駕駛自行車、三輪車，不滿16周歲的學生不在道路上駕駛電動自行車。

3、嚴格遵守行人應該遵守的交通法規，走路靠右行，不違章過馬路，做到“一停二看三通過”、“紅燈停，綠燈行”，不翻越護欄，不橫穿綠化帶，不向過往車輛拋擲石塊等。

4、嚴格遵守乘車時應該遵守的交通法規，上車時不擁擠、遵守“先下后上”規則，不將頭手伸出窗外，不在車內戲鬧或大聲喧嘩，下車時不急于過馬路等。

5、嚴格遵守“四不”原則，即：不搭乘“三證”不全的車輛；不搭乘超載車輛；不搭乘車況不好的車輛；不搭乘駕駛員有問題（酒后、疲勞等）的車輛。

6、家長要教育子女不駕駛摩托車等機動車輛，教育子女不在公路上踢球、溜滑板、游玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。

7、家長接送孩子的車輛要經常檢修，不違規超載，不違章駕駛。

8、嚴格遵守其他應該遵守的交通法規。

學生簽字：家長簽字：

20xx年x月x日

小學生安全承諾書簡寫篇七

作為小學生，對于很多事情不了解，不知道后果。以下小編為你整理了小學生安全責任承諾書，供你參考。

珍愛生命，遠離危險，安全第一。為預防安全事故的發生，從現在開始，我自覺遵守學校制定的各項安全規章制度，并鄭重地向學校、老師承諾：

1、不在校內追逐打鬧，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品.

2、上下樓梯和走廊行走靠右行,不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠，不逆著人流行走。

3、愛護校園內的所有公物，不故意損壞。

4、體育課、課間活動嚴格服從老師指揮，不在體育設施上做危險動作。

5、遵守交通法規。不乘坐“三無”（無牌、無照、無營運資格）車輛，不乘坐超載、超限車輛。

6、不進入法律、法規規定未成人不宜進入的營業場所。

7、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

8、同學之間玩鬧有分寸，同學間發生矛盾時我能控制自己的情緒，不和同學打架。

我誠實，我守信，我堅決履行以上承諾，自覺約束自己的行為。若違反以上承諾而造成傷害事故發生，我將自行負責。請老師監督。

承諾人姓名：

班級: 級 班

年 月 日

小學生安全承諾書簡寫篇八

為進一步規范同學們在寒假期間的行為，讓同學們過一個文明、和諧、愉快、安康的寒假，特制定本公約。請同學們共同遵守。

1、寒假期間，生活要有規律，按時作息。在無父母陪伴下，不要外出玩耍。

2、遵守社會公德，愛護公共設施，做一名文明的學生，積極參加社會公益活動。

3、加強自我保護意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，防止被拐騙、拐賣。

4、禁止到網吧、游戲廳、錄像廳等不健康場所玩耍。

5、嚴禁到河邊等危險地方玩耍。外出要告訴父母：到哪里去、和誰一起、什么時間回來。

6、走路靠右邊，過馬路時走人行橫道，不攀爬沿街護欄。

7、不燃放鞭炮，不玩火、不帶火種上山，易燃易爆危險品和真槍等危險玩具

8、嚴禁吸煙、喝酒。提倡節約，不亂花錢財，不穿奇裝異服。

9、注意飲食衛生，不隨便在路邊小攤吃不衛生的食物，防食物中毒。

10、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設備；注意防火、防盜、防食物中毒；注意用煤氣安全。

11、霧霾天氣不要出門乘車，活動時應遠離交通要道。

12、遵守交通法規，注意乘車、騎自行車等交通安全。

13、遵守交通法規，注意安全，不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲。

14、要認真完成假期作業，為新學期的學習奠定良好的基礎。

15、講文明，有禮貌，待人接物要體現小學生的良好精神風貌。

16、聽從父母教導，主動承擔力所能及的家務勞動。

祝同學們春節愉快，闔家歡樂！

學生簽字：

家長簽字：

班主任簽字：

20xx年1月15日

小學生安全承諾書簡寫篇九

各位家長：

你們好！

安全無小事，交通安全從我做起。我承諾自覺做到以下幾點：

1、認真學習交通安全知識，遵守交通法規，提高自己的安全意識和防護自救能力。

2、嚴格遵守交通法規，堅決不騎車上下學，不攀扶其他車輛或者手中持物；不追逐打鬧，不三五并肩行駛；放假不違章騎車。

3、在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，“一停二看三通過” ；“紅燈停、綠燈行”等。

4、嚴格遵守“五不”原則：不搭乘證件不全的車輛；不搭乘超載的車輛；不搭乘非客運車輛；不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛；不搭乘危險駕駛的車輛。

5、嚴格執行學校、家長的交通安全教育。

承諾人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

小學生安全承諾書簡寫篇十

為嚴格責任界限，確保學生在校期間的人身安全，根據國家教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規及文件，結合我校實際，經與學生家長協商，特簽訂本安全責任協議書。

1.學校的校舍、場地、其他公共設施、學校提供給學生使用的學具、教育教學設備不符合國家規定的標準，或者有明顯不安全因素的;

2.學校的安全保衛、消防、設施設備等安全管理有明顯疏漏，或者管理混亂，存在重大安全隱患，而未及時采取措施的;

3.學校對場地、校舍、生活設施、設備等維護不當的;

4.學校組織學生參加教育教學活動或者校外活動，未對學生進行相應的安全教育，并未在可預見的范圍內采取必要的安全措施的;

5.學校違反有關規定，組織或者安排未成年學生從事不適宜未成年人參加的勞動、體育運動或者其他活動的;

6.學生有特異體質或者特定疾病，不宜參加某種教育教學活動，學校知道或者應當知道，但未予以必要的注意的;

7.學生在校期間突發疾病或者受到傷害，學校發現，但未根據實際情況及時采取相應的措施導致不良后果的;

8.學校教師或其他工作人員違反教師職業道德，侮辱、毆打、體罰或變相體罰學生，或在履行職責過程中違反工作要求、操作規程及其他有關規定的;

9.對未成年學生擅自離校等與學生人身安全直接有關的信息，學校發現或者知道，但未及時告知未成年學生的監護人，導致未成年學生因脫離監護人的保護而發生傷害的;

10.學校有未依法履行職責的其他情形的。

1.學生違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度、紀律，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人的行為的;

2.學生的行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的;

3.學生或者監護人知道學生有特異體質或患有特定疾病，但未告知學校的;

4.未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或已被學校告知，但未履行相應責任的;

5.在放學或放假期間，學生自行到校活動、自行滯留學校期間發生意外事故的;

6.學生突發急病，學校已經及時采取了救護措施仍發生意外的;

7.學生自行上學、放學或返校、離校途中發生事故的;

8.學生自我傷害造成傷殘死亡的;

9.學生自身或者學生之間各種原因造成意外傷害的;

10.學生在學校明令禁止的活動區域內活動或自帶危險物品、器具造成傷害的;

11.在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中(學校的場地、器械、保護措施并無缺陷)發生意外傷害的;

12.學生或者未成年學生監護人有其他過錯造成傷害的;

(一)因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校已履行了相應責任，行為并無不當的，不承擔責任;

1.傷害事故的發生于學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施并無缺陷的;

2.學校或老師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免的發生的;

3.來自學校外部且學校無力防范的突發性、偶發害造成的;4學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難以知道的;

5.學生自殺、自傷的;

6.在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中發生意外的;

7.學校教職工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外后果的;

8.學生未到?；蛩阶噪x校，學校已經通知監護人，學生因此造成社會傷害或意外事故的;

9擅自到校內設立警示標識或明令禁止的區域玩耍造成意外事故的;

(二)下列情形下發生的造成學生人身損害后果的，學校行為并無不當的.，不承擔事故責任，事故責任應當按有關法律法規或者其他有關規定認定：

1.在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生意外的;

2.在學生不請假自行外出或者擅自離校期間發生意外的;

3.在放學后、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生發生意外的;

4.其他在學校管理職責范圍以外發生的。

學校(蓋章)：

學生監護人簽字;

學生簽字：

班級：

20xx年x月x日

小學生安全承諾書簡寫篇十一

為了確保學生的午休安全和有一個充足的午休時間休息，讓學生以更加飽滿的精力投入到下午的學習中去，特制定安全承諾書如下：

一、吃完午飯后，家長應督促學生準時午休，按時起床、返校。（下午到校時間：2:30-2:40）

二、不利用午休時間在家里玩耍、看電視和寫家庭作業。

三、午休時間禁止與同學結伴外出、上街游玩。

四、午休期間嚴禁以各種理由提前到校。

五、不私自在家里亂摸家用電器或隨意駕駛機動車輛。

六、不喝生水，不吃生、冷、過期、發霉、有毒和“三無”食物。

七、不在家里隨便使用煤氣灶、電磁爐、電飯鍋等現代化的廚房設備燒水、做飯。

八、外出有事時，應提前告知家長。

九、不下水洗澡，不到坑塘周圍玩耍，不做危險的游戲。

十、不玩火，遠離汽油、煤氣罐等易燃易爆物品。

十一、遠離高大、枯死樹木，各類鐵塔，年久失修或正在建筑中的房屋。

十二、來往途中應靠右行走，不和行人、自行車和機動車輛搶道。

十三、通過公路時應努力做到一站、二看、三通過，嚴格遵守各類交通規則。

承諾人：_________

_________年_________月_________日

小學生安全承諾書簡寫篇十二

安全無小事，交通安全從我做起。眾多的事故告訴我們，交通事故的發生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽、大意。為了進一步增強同學們的交通安全意識和遵守交通法規的自覺性，保障每一位同學的生命安全，保障學生上學、放學路上的交通安全，學校開展自覺遵守交通規則、文明出行的承諾活動。要求每一位學生自覺做到以下承諾：

1、認真學習交通安全知識，遵守交通法規，提高自己的安全意識和防護自救能力。時刻提醒自己注意維護自己和他人的交通安全。

2、嚴格遵守交通規則，做到“一停二看三通過”、“紅燈停，綠燈行”，走路靠右行，不違章過馬路，不向過往車輛拋擲石塊，不在馬路上踢球、溜滑板、游玩、奔跑、戲鬧等，放學后按時回家。

3、乘車、乘船時不要擁擠，要遵守“先下后上”規則，不要將頭手伸出窗外，不要在車船內戲鬧或大聲喧嘩，下車時不要急于橫過馬路，要注意道路上有無過往車輛，確認安全后再行走。

4、嚴格遵守“五不”原則：不搭乘證件不全的車輛；不搭乘超載的車輛；不搭乘非客運車輛；不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛；不搭乘危險駕駛的車輛。

5、嚴禁12周歲以下兒童騎車上路（包括上下學）。

6、嚴格執行學校、家長的交通安全教育。

7、把在學校學到的交通安全法律法規知識傳達給家長，請他們對自己在遵守交通安全行為進行監督與教育。

此表一式兩份，一份貼教室，一份交學校存檔。

學校（蓋章）：xx

學生監護人簽字：xxxx

學生簽字：xx

班級：xxx

20xx年x月x日

小學生安全承諾書簡寫篇十三

為了確保學生在校期間的人身安全，增強安全防范意識，提高安全防范能力，杜絕安全事故的發生，依照上級有關文件精神，結合我校實際，特制訂本安全責任書。

1、學校要求四華里以上的學生在校寄讀，并對寄宿生實行封閉式管理，無特殊原因，未經班主任或學校領導同意，星期一至星期五放晚學期間（尤其是晚上）一律不準外出。通寄生在上課期間不準外出。禁止學生翻爬圍墻進出校園。

2、學生上學、放學路上，星期五放學后，學生必須及時回家，嚴禁乘坐農用車、拖拉機、漫漫游、無牌無證及其他不安全的交通工具，不準騎自行車。

3、嚴禁私自下河、塘、水庫玩耍、洗澡和上山摘果捕捉野生動物。

4、嚴禁以任何形式從事賭博活動。

5、嚴禁到網吧、歌廳、游戲室、錄像廳、溜冰場等營業性場所參與任何活動。

6、禁止與社會閑散人員不正當來往，勾搭，更不允許參與他們的活動。

7、嚴禁喝酒、抽煙、偷盜、損壞公物、翻墻出入、追打吵鬧、打架斗毆、頂撞師長、在走廊的欄桿上休息，在校園燃放鞭炮。

8、嚴禁攜玩刀具、易燃易爆及對他人易造成傷害的物品，不準做其他具有危險或可能危及他人的事情。

9、購買食品需到具備衛生健康證條件的商店和餐飲店，以防傳染病。

10、周末和假期，家長要加強監護，教育學生子女不準上網、溜冰等，出行注意安全。

11、學生違背有關規定，不聽告誡和制止，拒不改正，未到?；蛩阶噪x校，學校又及時通知了學生的監護人，在此期間造成意外傷害的，學校不負責任。

學校（蓋章）：

學生監護人簽字；

學生簽字：

班級：

20xx年x月x日