承諾人（擬調劑考生）簽名（打印無效）：
代 辦 人 簽 名： (本人辦理可不填)
代辦人與調劑人的關系： (本人辦理可不填)
收件單位：
說明：如通過郵局寄保證金，請通過普通匯款辦理,匯款單備注欄務必注明考生姓名、擬調劑專業和聯系電話。寄款人辦理完結匯款手續后將郵局出具的匯款憑證（回執單）和調劑承諾書一并傳真至（自動傳真）。
XX年4月 日
大學研招辦對“調劑保證金”的特別說明：
為保障考生的利益，維護學校招生工作的正常秩序，遵循誠信原則，凡擬調劑到我校的考生均須交納調劑保證金1000元，此“調劑保證金”不是我校的收費項目，僅作為學校與考生間的相互承諾。學校承諾按教育部規定的120%左右的復試比例差額復試，學校在同意收取考生調劑保證金、考生按要求完成調劑程序后，學校必須允許該考生參加復試，同時，考生交納調劑保證金且按要求完成調劑程序后，有權到擬調劑專業參加復試。
（1）在出現以下情況后，我校承諾全部退還考生調劑保證金：
a．考生參加復試但未成功，在復試后即可退還；
b．考生參加復試且復試成功，被我校錄取的考生，在考生入學報到時退還；
（2）在出現以下影響我校招生工作進程，使我校無法按時完成招生任務的情況后，調劑考生承諾放棄退還調劑保證金：
a．我校同意該考生參加復試，但因該考生本人原因不參加我校復試的；
b．復試成功被錄取后，考生自愿放棄錄取或沒有按學校要求入學報到的；
c．考生未提供信息缺漏或提供了錯誤、虛假信息而影響考生復試或錄取的；
d．因考生本人的原因造成不能參加復試或入學的其它情況。
